지방간증상, 술을 안 마셔도 생길 수 있는 변화

술을 거의 마시지 않는데 건강검진에서 지방간이 확인되면 결과를 믿기 어렵다는 반응이 흔하다. 그러나 지방간은 음주만으로 생기는 질환이 아니다. 최근 진료지침은 과거의 ‘비알코올성 지방간질환’이라는 이름 대신, 복부비만·인슐린 저항성·당뇨병·고혈압·이상지질혈증과의 연관성을 반영한 ‘대사이상지방간질환(MASLD)’이라는 용어를 사용한다. 대한간학회도 2025년 진료 가이드라인에서 이러한 개념 변화를 공식화했다.

지방간은 간세포 안에 지방이 비정상적으로 축적된 상태다. 술을 마시지 않아도 섭취한 에너지가 소비량을 넘고, 인슐린이 혈당과 지방 대사를 충분히 조절하지 못하면 혈액 속 지방산이 간으로 더 많이 이동할 수 있다. 간은 남은 에너지를 중성지방 형태로 저장하는데, 이 과정이 반복되면 간에 지방이 쌓인다. 현재 MASLD는 간 지방 축적과 함께 과체중, 혈당 이상, 고혈압, 중성지방 증가나 HDL 콜레스테롤 저하 같은 심혈관·대사 위험요인이 동반된 상태를 중심으로 정의된다.

문제는 지방간이 생겨도 몸에서 분명한 경고를 보내지 않는 경우가 많다는 점이다. 미국 국립당뇨병·소화기·신장질환연구소와 영국 국민보건서비스는 MASLD가 대체로 증상이 거의 없는 조용한 질환이며, 다른 이유로 시행한 혈액검사나 복부 초음파에서 우연히 발견되는 사례가 많다고 설명한다. 증상이 나타나는 사람은 쉽게 지치거나 전반적으로 몸이 좋지 않은 느낌, 오른쪽 갈비뼈 아래의 묵직함이나 불편감을 호소할 수 있다. 다만 피로와 복부 불편은 지방간에만 나타나는 증상이 아니므로, 증상만으로 간에 지방이 쌓였다고 판단할 수는 없다.

술을 마시지 않는 사람에게 지방간이 생기는 가장 흔한 배경은 대사 기능의 변화다. 체중이 늘면서 특히 허리둘레가 커지면 피부 아래 지방보다 대사적으로 활발한 내장지방이 증가할 수 있다. 내장지방에서 방출되는 지방산과 염증 관련 신호는 인슐린 저항성을 악화시키고, 간이 지방을 축적하는 방향으로 대사를 바꿀 수 있다. 제2형 당뇨병, 공복혈당 상승, 높은 중성지방, 낮은 HDL 콜레스테롤, 고혈압이 함께 있는 사람일수록 MASLD와 진행성 간섬유화 위험을 확인할 필요가 커진다.

2024년 유럽 공동 진료지침은 이러한 심혈관·대사 위험요인이 있거나 간수치 이상, 영상검사상 지방간이 확인된 사람에게 비침습적 방법으로 간섬유화 위험을 단계적으로 평가하도록 권고한다.

체형이 마르다고 해서 안심할 수도 없다. 2026년 발표된 문헌고찰은 정상 체질량지수인 사람에게도 내장지방, 인슐린 저항성, 근육량 감소, 유전적 소인과 식생활 요인이 복합적으로 작용해 이른바 ‘마른 지방간’이 생길 수 있다고 정리했다. 겉으로 보이는 체중은 정상이어도 허리둘레가 크거나 근육량이 적고, 혈당·중성지방·혈압이 높다면 대사 위험이 존재할 수 있다. 간수치가 정상 범위라는 이유만으로 지방간이나 의미 있는 섬유화를 완전히 배제하기도 어렵다.

지방간의 변화는 단순히 간에 지방이 낀 상태에서 끝날 수도 있지만, 일부에서는 간세포 손상과 염증이 동반되는 대사이상지방간염(MASH)으로 진행한다. 이후 흉터 조직이 늘어나는 간섬유화가 생길 수 있고, 섬유화가 심해지면 간경변이나 간세포암 위험이 높아진다. 그렇다고 지방간이 있는 모든 사람이 간경변으로 진행하는 것은 아니다. 진행 위험을 가르는 핵심은 단순한 지방의 양보다 간세포 손상과 섬유화의 정도이며, 당뇨병과 비만을 포함한 대사질환이 동반되면 더 주의 깊게 평가해야 한다.

검사에서는 혈액 속 AST와 ALT가 흔히 확인되지만, 이 수치만으로 지방간의 존재나 심한 정도를 판단할 수는 없다. 간수치가 올라가면 간세포 손상을 의심할 단서가 되지만, 정상 수치에서도 MASLD가 존재할 수 있다. 반대로 간수치 상승은 바이러스 간염, 약물, 음주, 근육 손상과 다른 간질환에서도 나타날 수 있다. 따라서 의료진은 음주량, 복용 약, 체중과 허리둘레, 혈당, 지질, 혈압, 가족력 등을 확인하고 혈액검사와 영상검사를 함께 해석한다.

복부 초음파는 간의 지방 축적을 확인하는 데 널리 사용되지만, 일반 초음파만으로 염증과 섬유화 단계를 정확히 구분하기는 어렵다. 혈액검사 결과와 나이를 이용하는 FIB-4 같은 점수는 진행성 섬유화 가능성이 낮은 사람을 가려내는 첫 단계로 활용될 수 있다. 위험이 명확히 낮지 않거나 다른 이상이 동반되면 간의 단단한 정도를 측정하는 탄성도 검사 등을 추가할 수 있다. 간 조직검사는 염증과 섬유화를 가장 직접적으로 확인할 수 있지만, 침습적인 검사이므로 지방간이 의심되는 모든 사람에게 시행하지는 않는다.

술 이외의 원인도 빠뜨리지 않아야 한다. 급격한 체중 감소나 심한 영양 부족, 일부 스테로이드·호르몬·항암제와 특정 감염 또는 유전질환도 간에 지방이 쌓이는 원인이 될 수 있다. 최근 새로 복용한 약이 있거나 짧은 기간에 체중이 크게 변했다면 진료 때 반드시 알려야 한다. 술을 마시지 않는다는 사실만 확인하고 모든 지방간을 MASLD로 단정하면 다른 원인을 놓칠 수 있다.

생활습관 관리의 중심은 단기간의 ‘간 해독’이 아니라 체중과 대사 위험을 지속적으로 낮추는 것이다. 2024년 유럽 진료지침은 과체중 또는 비만이 있는 MASLD 환자에게 식사와 행동 변화를 통해 체중을 지속적으로 줄이도록 권고한다. 체중의 5% 이상을 감량하면 간 지방 감소를 기대할 수 있고, 7~10% 감량은 간 염증 개선을 목표로 하며, 10% 이상 감량은 섬유화 개선을 위한 목표로 제시된다. 다만 극단적인 절식과 빠른 감량은 유지하기 어렵고 다른 건강 문제를 만들 수 있으므로, 개인의 질환과 복용약을 고려한 계획이 필요하다.

운동은 체중이 크게 줄지 않더라도 간 지방과 심혈관·대사 건강을 개선하는 데 도움이 될 수 있다. 유럽 진료지침은 개인의 체력과 선호도에 맞춰 일주일에 150분을 넘는 중강도 운동 또는 75분의 고강도 운동을 권고한다. 처음부터 강한 운동을 시작하기보다 빠르게 걷기, 자전거 타기, 수영 같은 유산소 활동과 근력운동을 생활 수준에 맞춰 나누어 시행하는 편이 현실적이다. 심혈관질환, 관절질환, 심한 비만 또는 장기간의 운동 공백이 있다면 운동 강도를 올리기 전에 의료진과 상의하는 것이 안전하다.

식사에서는 특정 음식 하나를 치료제로 기대하기보다 전체적인 섭취 패턴을 바꾸는 접근이 중요하다. 유럽 진료지침은 지중해식 식사와 유사한 형태로 식사의 질을 높이고, 설탕과 포화지방이 많은 초가공식품과 가당 음료를 줄이도록 권고한다. 채소, 통곡물, 콩류, 생선, 견과류와 불포화지방을 포함한 식사를 기본으로 하되 개인에게 필요한 총열량도 함께 조절해야 한다. 이른바 지방간 영양제나 해독 음료는 유효성과 안전성에 관한 근거가 충분하지 않아 일반적인 치료법으로 권고되지 않는다.

술을 마시지 않아 생긴 지방간이라고 해도 음주가 완전히 무관해지는 것은 아니다. MASLD가 확인된 뒤 과도하게 술을 마시면 대사 이상과 알코올의 영향이 겹칠 수 있다. 유럽 진료지침은 MASLD 관리에서 음주를 줄이도록 권고하며, 이미 진행성 섬유화나 간경변이 있다면 담당 의료진에게 음주 중단 여부를 개별적으로 확인해야 한다. ‘원인이 술이 아니니 술을 마셔도 괜찮다’는 해석은 적절하지 않다.

피부와 눈이 노랗게 변하는 황달, 배가 붓는 복수, 다리 부종, 심한 가려움, 쉽게 멍이 들거나 출혈하는 변화는 초기 지방간의 전형적인 증상이 아니다. 이런 증상은 진행된 간질환에서 나타날 수 있으므로 신속한 진료가 필요하다. 피를 토하거나 검은 변을 보고, 의식이 흐려지는 변화가 나타나면 즉시 응급 평가를 받아야 한다. 반대로 아무 증상이 없더라도 건강검진에서 지방간이나 간수치 이상이 반복되고, 당뇨병·복부비만·고혈압·이상지질혈증이 있다면 증상이 생길 때까지 기다리지 말고 섬유화 위험을 확인하는 것이 합리적이다.

결론적으로 지방간은 술을 마시는 사람에게만 생기는 변화가 아니다. 현대의학이 MASLD라는 이름을 사용하는 이유는 간에 쌓인 지방을 음주 여부만으로 나누기보다 혈당, 복부지방, 혈압, 혈중지질과 같은 대사 상태를 함께 보아야 하기 때문이다. 피로하거나 오른쪽 윗배가 불편할 수 있지만 대부분은 증상이 없으며, 간수치가 정상이어도 안심할 수 없다. 건강검진에서 지방간이 확인됐다면 체중만 볼 것이 아니라 허리둘레와 혈당, 중성지방, 혈압, 간수치, 혈소판을 함께 점검하고, 필요한 경우 FIB-4와 탄성도 검사로 섬유화 위험을 평가하는 것이 중요하다.